Текст реферата: страница 6
лнения бюджета - обеспечение полного и своевременного поступления налогов и других платежей и доходов в целом и по каждому источнику, а также финансирование мероприятий в пределах утвержденных по бюджету сумм и в течение того финансового года, на который утвержден бюджет. Непосредственная работа по исполнению федерального бюджета РФ проводится Минфином РФ, его подразделениями и органами, а также Государственной налоговой службой РФ и Государственным таможенным комитетом РФ и их органами на местах. Правительство РФ ежемесячно предоставляет в Государственную Думу информацию о ходе исполнения текущего федерального бюджета, консолидированного бюджета РФ и бюджетов государственных внебюджетных фондов.
Важнейшее значение в бюджетной системе играет не так давно созданная новая структура Минфина - Федеральное казначейство РФ, состоящее из Главного управления Федерального казначейства и подчиненных ему территориальных органов на местах. Казначейство непосредственно организует исполнение бюджета, а так же внебюджетных фондов: его органы управляют зачислением доходов и проведением взаиморасчетов между бюджетами, осуществляют контроль за исполнением федерального бюджета РФ. Казначейство регулирует финансовые отношения между федеральным бюджетом РФ и государственными внебюджетными фондами, обеспечивает финансовое исполнение этих фондов. В функции Казначейства входит краткосрочное прогнозирование объемов государственных финансовых ресурсов, а также оперативное управление этими ресурсами в пределах установленных на определенный период государственных расходов; именно Казначейство проводит сбор, обработку и анализ информации о состоянии государственных финансов, предоставляет высшим органам государственной власти отчетности о финансовых операциях Правительства РФ по федеральному бюджету, о государственных внебюджетных фондах, а также о состоянии всей бюджетной системы. Наконец, именно Казначейство осуществляет управление и обслуживание совместно с ЦБ РФ и другими уполномоченными банками государственного внутреннего и внешнего долга РФ.
В своих действиях по обслуживанию бюджетных финансов Казначейство в первую очередь исходит из единства кассы. Переход от банковской к казначейской системе исполнения бюджета означает, что Казначейство должно осуществлять и учитывать все операции со всеми государственными федеральными ресурсами, находящимися в ведении правительства. С созданием казначейской системы все платежи из федерального бюджета или централизованных государственных финансовых ресурсов должны осуществляться с единого (главного) счета Федерального казначейства, и тем самым быть ему полностью подконтрольны. Все остальные счета, которые опосредуют движение средств федерального бюджета, открытые в учреждениях банковской системы, должны быть транзитными, то есть не иметь переходящих остатков. По существу, это означает закрытие счетов бюджета в банках и открытие их в системе Казначейства с перечислением средств непосредственно на расчетные счета хозяйствующих субъектов, выполнявших работы или оказывающих услуги для бюджетных единиц, финансирующих за счет федерального бюджета.
Казначейство, опираясь на Центробанк и его систему, освобождает его от функций ведения детального учета средств федерального бюджета и контроля за их целевым использованием. Одновременно осуществляется внедрение учета операций по фиксации денежных средств на каждой стадии исполнения бюджета.
Таким образом, вновь созданная система позволит на основе четко определяемых объемов реальных потребностей наиболее рационально проводить оптимизацию бюджетных потоков, сделать процесс исполнения бюджета более плавным, обеспечив учет и контроль каждого этапа исполнения федерального бюджета, а не только объема бюджетных назначений и сумм платежей.
Заключительным этапом бюджетного процесса является составление отчета об исполнении бюджета и утверждение его в законодательных органах власти. Вся работа по составлению отчетов возложена на Министерство финансов РФ и его финансовые органы, Государственную налоговую службу и налоговые инспекции, Государственный таможенный комитет и его органы. Эти отчеты направляются соответствующим органам государственной власти. Отчет о федеральном бюджете РФ докладывается Федеральному Собранию РФ, которое его утверждает. Для осуществления контроля за исполнением федерального бюджета существует Счетная палата, состав и порядок деятельности которой определяется федеральным законом.
Одной из центральных проблем бюджетного федерализма является бюджетное выравнивание, которое подразделяется на вертикальное и горизонтальное (эти понятия пришли к нам из зарубежной практики). Вертикальное выравнивание - это процесс достижения баланса между объемом обязательств каждого уровня власти по расходам с потенциалом его доходных ресурсов (налоговых поступлений). На вышестоящий уровень накладываются обязательства: в случае, если потенциальные возможности по обеспечению доходной части на нижестоящем уровне недостаточны для финансирования возложенных на него функций, центральное правительство обязано предоставить этому региональному или местному органу власти недостающие бюджетные ресурсы. Центральное правительство, обладая гораздо большими, чем любой регион, возможностями экономического регулирования и объемами налоговых поступлений, должно компенсировать дисбаланс региональных бюджетов за счет средств, аккумулированных на уровне федерального бюджета. Вертикальное выравнивание непременно должно сочетаться с горизонтальным, означающим пропорциональное распределение налогов и дотаций между субъектами Федерации для устранения неравенства в возможностях различных территорий, вызванных территориальным фактором. Таким образом, получается, что к расходам федерального бюджета на решение социально-экономических задач федерального масштаба добавляются еще и расходы на достижение сбалансированности бюджетной системы.
Если говорить упрощенно, то система бюджетного выравнивания определяет такое взаимодействие между федеральным бюджетом и субъектами федерации, которое позволяет любому гражданину, проживающему в России, получать определенный уровень государственных услуг, независимо от того, на территории какого региона он проживает.
В России оба направления бюджетного выравнивания сопряжены с огромными трудностями. Задача горизонтального выравнивания становится здесь сложна, как ни в одной другой стране мира, поскольку решение задачи обеспечения каждому гарантированных государством услуг связано с большими различиями в экономическом положении тех или иных регионов, с различным уровнем затрат и большой дифференциацией бюджетных возможностей региональных и местных органов власти. Существенное воздействие на обеспечение каждому социальных стандартов, гарантированных государством, оказывают рыночные процессы и продолжающийся экономический кризис, заставляющий предприятия отказываться от социальных затрат и сокращать численность работников, которые обращаются за защитой к государству. Эти факторы породили ряд факторов, которые наряду с естественными географическими должны непременно учитываться при организации горизонтального выравнивания бюджетной обеспеченности. Это и дифференциация населения по уровню денежных доходов, и существенные региональные различия в прожиточном минимуме, и разный уровень цен. Все это значительно усложняет и без того непростую задачу бюджетного выравнивания.
Организация вертикального бюджетного регулирования также сопряжена со значительными трудностями. На сегодняшний день в ее основу положены такие принципы, которые в определенной мере стимулируют субъекты Федерации к повышению дефицита своего бюджета. Яркий тому пример - существующая методика распределения средств Федерального фонда финансовой поддержки регионов (трансфертов). Первая его часть направляется в адрес так называемых “нуждающихся” регионов, вторая - в адрес “особо нуждающихся”. “Нуждающимся” считается регион, среднедушевые доходы которого ниже, чем в среднем по России, “особо нуждающимся” - регион, бюджетные расходы которого выше его доходов, то есть бюджет с дефицитом. Таким образом, перерасход средств региональных бюджетов на основе данной методики будет автоматически покрыт из федерального бюджета. Естественным результатом этого является то, что стремление федерального Правительства снизить дефицит бюджета наталкивается на экономически обусловленное противостояние регионов [17, стр. 8].
Таким образом, очевиден тот факт, что для нормального развития системы бюджетного федерализма способы и приемы бюджетного выравнивания нуждаются в серьезных переменах. Отрадно в этой связи заметить, что в настоящее время уже разработан новый проект методики распределения ФФПР, более полно учитывающий как природно-географические, так и социально-экономические особенности регионов.
Тем не менее само по себе бюджетное выравнивание не является решающим признаком бюджетного федерализма, ибо может иметь место и в унитарном государстве. Оно, таким образом, лишь по форме выражает отношения бюджетного федерализма, а по своей сущности выступает как объективно необходимый способ функционирования единого государства, единой финансовой и экономической системы общества. Оно объединяет федеративное государство, его народы, его граждан.
В настоящее время судьба бюджетного федерализма в России зависит не столько от той или иной его модели, сколько от способности государства как единого целого преодолеть разрушительный экономический кризис, спад производства, осуществить переход в масштабах страны к иной рыночной стратегии финансовой стабилизации. Нельзя допустить ситуации, когда развитие бюджетного федерализма само превратится в фактор усиления экономического и политического кризиса: еще более ослабит федеральный бюджет, вместо борьбы за оздоровление реального сектора экономики активизирует борьбу за дележ федеральных налогов, приведет к кризису общероссийского рынка ценных бумаг из-за конкуренции федеральных и региональных государственных облигаций, заблокирует усилия центра в проведении единой эмиссионной, кредитной и процентной политики и политики сокращения бюджетного дефицита. Бюджетный федерализм необходимо все более осознанно сближать с общей макроэкономической политикой рыночных реформ. Решение проблем бюджетного федерализма в конечном итоге позволит стабилизировать российскую государственность, повысить управляемость и объективность нашей рыночной экономической системы.
Совершенно очевидно, что проблемы, с которыми сегодня сталкиваются как федеральный бюджет Российской Федерации, так и многочисленные территориальные бюджеты, настоятельно требуют от органов государственной власти преобразований не только в качественном и количественном составе бюджетных показателей, но и в самих принципах организации бюджетной системы. И прежде всего с этой точки зрения возникает потребность в реформировании законодательной базы бюджетной системы.
Большие надежды возлагаются на разработанный проект Налогового кодекса, обсуждаемый в Государственной Думе: ведь именно налоги, формируя финансовую базу деятельности государства, создают предпосылки для успешного проведения бюджетного регулирования. Налоговый кодекс должен стать своего рода налоговой конституцией, определять основы построения налогов, принципы федерализма и т. п. Он вобрал в себя множество областей права: гражданское, административное, уголовное, налоговое. Все же детали, связанные с конкретным налогообложением - это предмет регулирования законодательства о бюджете, об отдельных видах налогов, о санкциях и т. п. С принятием Налогового кодекса и реальным разграничением налоговой базы в России может быть осуществлен переход к качественно новой системе бюджетного федерализма.
На данный момент возможны два варианта российского налогового федерализма: на основе развития положений Указа Президента Российской Федерации “Об основных направлениях налоговой реформы в Российской Федерации и мерах по укреплению налоговой и платежной дисциплины” от 8 мая 1996 г. № 685; и на основе Налогового кодекса Российской Федерации.
Налоговый кодекс Российской Федерации допускает ряд особенностей: закон о федеральном бюджете или даже сам Кодекс может в порядке исключения разрешить зачисление части федерального налога в бюджеты других уровней; перечень региональных и местных налогов находится в компетенции федеральной власти и устанавливается сверху. Допускается зачисление региональных налогов с согласия субъекта Федерации в местные бюджеты (вне системы трансфертов); вводится совместная компетенция региональных и местных властей в отношении введения налога на недвижимость, прекращения налога на землю, налога на имущество физических лиц и регионального налога на имущество предприятий.
Вариант налогового федерализма, основанный на Налоговом кодексе, более соответствует Конституции РФ и позволяет оградить федеральный центр от все возрастающих запросов на федеральную налоговую базу со стороны регионов, кардинально подойти к вопросу финансовой самообеспеченности субъектов Федерации и местных органов самоуправления. Устанавливая для всех субъектов единый перечень налогов и вводя федеральную систему налогов, Налоговый кодекс решает и вопрос с налоговой асимметрией, которая на сегодняшний день отчетливо сложилась как по статусу субъектов федерации (преимущественное положение группы республик), так и по налогоплательщикам (влияние различия экономических потенциалов, географических условий, производительности труда).
К проблемам современного бюджетного устройства следует отнести и чрезвычайную бюджетную децентрализованность, что противоречит тенденциям формирования единого общероссийского рынка, осложняет проведение общенациональной денежно-кредитной (в том числе и эмиссионной) политики, подрывает политику ограничения бюджетного дефицита, устойчивость денежной системы. В США, к примеру, в бюджетном законодательстве действуют правила, предписывающие штатам и местным правительствам утверждать только сбалансированный, бездефицитный бюджет. Это правило желательно ввести ив Российской Федерации, чтобы предотвратить появление еще 89 эмиссионных центров.
Таким образом, сама жизнь настоятельно требует преобразования бюджетного устройства Российской Федерации. Большие надежды возлагаются на принятие Налогового кодекса, который должен упорядочить вопросы формирования доходной базы бюджета. В целом же обновление бюджетного устройства России должно вестись по следующим направлениям:
* обеспечение формирования сильного федерального бюджета как гаранта устойчивости всей бюджетной системы, мощного инструмента государственного регулирования рыночной экономики;
* переход к целевым финансовым трансфертам (грантам) территориям с аккумуляцией федеральных и региональных бюджетных ресурсов для совместного финансирования инвестиционных и социальных программ;
* отказ от предоставления бюджетно - налоговых преимуществ по признакам государственно-национального статуса субъектов Федерации;
* законодательное утверждение бюджетной асимметрии в соответствии с программами региональной экономической и социальной политики с использованием критериев “бедных” и “богатых” регионов и других утвержденных Федеральным Собранием группировок и критериев.
Все это в совокупности способно значительно усовершенствовать бюджетное устройство Российской Федерации, особенно с точки зрения формирования нормальных рыночных межбюджетных отношений, основанных на принципах бюджетного федерализма. Тем не менее это, являясь чрезвычайно важным аспектом реформирования всей бюджетной системы, затрагивает в основном лишь внутрибюджетные проблемы. Не менее важно и формирование рациональных “внешних” бюджетных отношений, то есть отношений бюджета с конечными объектами государственного бюджетного регулирования - с населением и предприятиями. А, следовательно, возникает необходимость рационализации бюджетных расходов, повышения их целевой направленности и, конечно, оптимизации доходных поступлений. Эта проблема выражается в Российской Федерации, как, впрочем, и во многих развитых государствах, в необходимости сбалансированности бюджета: проблеме управления бюджетным дефицитом и государственным долгом.
1.2. Система обязательного медицинского страхования.
Важным звеном финансовой системы являются внебюджетные фонды государства - совокупность финансовых ресурсов, находящихся в распоряжении или региональных местных органов самоуправления и имеющих целевое назначение. Порядок их образования и использования регламентируется финансовым правом.
Внебюджетные фонды - один из методов перераспределения национального дохода органами власти в пользу определенных социальных групп населения. Государство мобилизует в фонды часть доходов населения для финансирования своих мероприятий. Внебюджетные фонды решают две важные задачи: обеспечение дополнительными средствами приоритетных сфер экономики и расширение социальных услуг населения.
В современных условиях наряду с бюджетом вновь повышается значение внебюджетных фондов.
На основе Закона РСФСР «Об основах бюджетного устройства и бюджетного планирования в РСФСР» от 10 октября 1991 года органы власти в рамках законодательства РСФСР могут образовывать целевые внебюджетные фонды, обладающие правом самостоятельного юридического лица и независимые от бюджетов соответствующих органов власти.
Государственные внебюджетные фонда создаются на базе соответствующих актов высших органов власти, в которых регламентируется их деятельность, указываются источники формирования, определяются порядок и направленность использования денежных фондов.
Внебюджетные фонды, являясь составной частью финансовой системы РФ, обладают рядом особенностей:
* запланированы органами власти и управления и имеют строгую целевую направленность;
* денежные средства фондов используются для финансирования государственных расходов, не включенных в бюджет;
* формируются в основном за счет обязательных отчислений юридических и физических лиц;
* страховые взносы в фонды и взаимоотношения, возникающие при их уплате, имеют налоговую природу, тарифы взносов устанавливаются государством и являются обязательными;
* на отношения, связанные с исчислением, уплатой и взысканием взносов в фонды, распространено большинство норм и положений Закона РФ «Об основах налоговой системы РФ»;
* денежные ресурсы фонда находятся в государственной собственности, они не входят в состав бюджетов, а также других фондов и не подлежат изъятию на какие-либо цели, прямо не предусмотренные законом;
* расходование средств из фондов осуществляется по распоряжению Правительства или специально уполномоченного на то органа ( Правление фона ).
Внебюджетные фонды - форма перераспределения и использования финансовых ресурсов, привлекаемых государством для финансирования не включаемых в бюджет некоторых общественных потребностей и комплексно расходуемых на основе оперативной самостоятельности строго в соответствии с целевыми назначениями фондов. Они создаются двумя путями. Один путь - это выделение из бюджета определенных расходов, имеющих особо важное значение, другой - формирование внебюджетного фонда с собственными источниками доходов для определенных целей.
Целевые внебюджетные фонды предназначены для целевого использования. Обычно в названии фонда указана цель расходования средств.
Материальным источником внебюджетных фондов является национальный доход. Преобладающая часть фондов создается в процессе перераспределения национального дохода. Основные методы мобилизации национального дохода в процессе его перераспределения при формировании фондов - специальные налоги и сборы, средства из бюджета и займы.
Специальные налоги и сборы устанавливаются законодательной властью. Значительное количество фондов формируется за счет средств центрального и региональных / местных бюджетов. Средства бюджетов поступают в форме безвозмездных субсидий или определенных отчислений от налоговых доходов бюджета. Доходами внебюджетных фондов могут выступать и заемные средства. Имеющиеся у внебюджетных фондов положительное сальдо может быть использовано для приобретения ценных бумаг и получения прибыли в форме дивидендов или процентов.
Разнообразие внебюджетных фондов обусловливает сложные многоступенчатые связи между этими фондами и другими звеньями финансовой системы. Различают односторонние, двусторонние и многосторонние финансовые связи.
При односторонних связях денежные средства идут в одном направлении: от финансовых звеньев к внебюджетному фонду. Такая связь появляется при формировании фондов или использования ими средств.
При двусторонних связях денежный поток движется между внебюджетными фондами и другими звеньями финансовой системы в двух направлениях. Так фонды социального страхования образуются не только за счет страховых взносов, но и средств центрального бюджета. Одновременно при наличии активного сальдо они приобретают государственные ценные бумаги и становятся кредитором бюджета.
При многосторонних связях один внебюджетный фонд одновременно приходит в соприкосновение с разными финансовыми звеньями и другими внебюджетными фондами, т.е. деньги движутся в разных направлениях между ними.
Внебюджетные фонды в финансовой системе России созданы в соответствии с Законом РСФСР «Об основах бюджетного устройства и бюджетного процесса в РСФСР» ( от 10 октября 1991 г.). Главная причина их создания - необходимость выделения чрезвычайно важных для общества расходов и обеспечение их самостоятельными источниками дохода.
Решение об образовании внебюджетных фондов принимает Федеральное собрание РФ, а также государственные представительные органы субъектов Федерации и местного самоуправления. Внебюджетные фонды находятся в собственности государства, но являются автономными. Они имеют, как правило, строго целевое назначение.
К доходам внебюджетных фондов относятся:
* специальные целевые налоги и сборы, установленные для соответствующего фонда;
* отчисления от прибыли предприятий, учреждений, организаций;
* средства бюджета;
* прибыль от коммерческой деятельности, осуществляемой фондом как юридическим лицом;
* займы, полученные фондом у ЦБ РФ или коммерческих банков;.
В Российской Федерации с 1992 г. начало действовать более двух десятков внебюджетных социальных и экономических фондов. Пенсионный фонд РФ относится к социальным внебюджетным фондам.
Фонд обязательного медицинского страхования создан в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 и предназначен для аккумулирования финансовых средств и обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования.
Финансовые средства фонда формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения в соответствии с постановление Верховного Совета РФ « О порядке обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.» ( от 24.02.93г. № 4543-1 ).
На территории России создаются страховые местные организации , учредителями которых выступает местная администрация. Эти страховые компании могут работать только при наличии соответствующих лицензий на обязательное медицинское страхование. В соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 11.10.93 г. эти организации обязаны заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, создавать страховые резервы, защищать интересы застрахованных.
Обязательное медицинское страхование - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
Основными задачами Федерального и территориальных фондов в системе обязательного медицинского страхования являются:
* обеспечение реализации Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан РФ»;
* обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан;
* достижение социальной справедливости и равенства всех граждан;
* участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики;
* обеспечение ее финансовой устойчивости.
Для выполнения этих задач в области финансовой политики и финансирования Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:
* осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фонда по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования;
* проводит финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
* организует разработки нормативно - методических документов, обеспечивающих реализацию вышеупомянутого закона;
* вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе на обязательное медицинское страхование;
* осуществляет набор и анализ информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования;
* участвует в создании территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
* осуществляет контроль за использованием финансовых средств системы;
* аккумулирует финансовые средства Федерального фонда.
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в области финансово-кредитной деятельности и контроля за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляют следующие основные функции:
* аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;
* осуществляют финансирование обязательного медицинского страхования , проводимого страховыми медицинскими учреждениями;
* проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
* выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;
* совместно с органами государственной налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступление в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансовых средств;
* согласовывают совместно с органами исполнительной власти , профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения, вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию.
Финансовые средства Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования образуются за счет некоторых общих и ряда собственных источников для каждого фонда. Важнейшие из них:
* часть страховых взносов предприятий и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых законодательством РФ;
* взносы территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;
* ассигнования из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования;
* добровольные взносы;
* доходы от использования временно свободных финансовых средств;
* нормированные страховые запасы финансовых средств Федерального и территориальных фондов;
* средства, предусматриваемые органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Согласно Положению о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования страховой тариф взносов, уплачиваемых работодателем и иными плательщиками, определяется Законом РФ по представлению Правительства страны.
В соответствии с законодательством в 1995 г. для предприятий и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности страховой тариф взносов составлял 3,6 % к начисленной оплате труда по всем отношениям в следующем соотношении: в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - 0,2 %; в территориальные фонды обязательного медицинского страхования - 3,4 %.
Плательщиками страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования являются:
* предприятия, организации, учреждения;
* филиалы и представительства иностранных юридических лиц;
* крестьянские ( фермерские ) хозяйства;
* граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью без образования юридического лица;
* граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой;
* граждане, использующие труд наемных работников.
Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение.
Страховые взносы уплачивают:
* все плательщики, являющиеся работодателями, - один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц;
* граждане с тех видов доходов и в те сроки, которые установлены для них законодательством РФ о подоходном налоге с физических лиц;
* физические лица, нанимающие граждан по договорам - ежемесячно до 5-го числа месяца, следующего за месяцем выплаты заработной платы этим гражданам;
* крестьянские ( фермерские ) хозяйства - один раз в год не позднее 1 апреля следующего года.
Органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно в размере не менее одной трети квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации , не позднее 25 числа текущего месяца.
Уплата начисленных страховых взносов производится плательщиком в обязательном порядке путем предоставления в банки платежного поручения не перечисления страхового взноса. Без предоставления указанных платежных поручений в банк финансовые средства на оплату труда не выдаются.
Средства фондов обязательного медицинского страхования банк вначале направляет на счет расчетного контрольного центра (РКЦ). РКЦ в пределах территории финансирует работу страховых компаний.
Контроль за своевременным и правильным поступлением страховых взносов в эти фонды возложен на Государственную налоговую службу.
В Республике Тыва широко внедряется система ОМС. Так за 1999 год произошло увеличение числа учреждений работающих в системе ОМС. Финансирование расходов увеличилось с 14882625 тысяч рублей (в 1998 году) до 20795706, то есть на 5931081 тысяч рублей или на 39.73% .[15. c.62]. Распределение средств по учреждениям происходит в зависимости от количества коек работающих в системе ОМС, пролеченных больных в стационаре и проведенных ими койко-дней (табл). [15. c.60].
Таблица
Показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений,
работающих в системе обязательного медицинского страхования.
Кожууны (районы)
Число учреждений
Число сметных коек в системе ОМС (шт.)
Пролечено больных в стационаре (чел.)
Проведено больными койко-дней
1998
1999
1998
1999
1998
1999
1998
1999
Бай-Тайгинский
1
1
55
80
649
720
6493
7487
Барун-Хемчикский
1
1
190
78
2057
2512
24086
37322
Дзун-Хемчикский
1
1
252
250
1024
650
10781
9485
Каа-Хемский
1
1
69
69
862
808
10449
11332
Кызыльский
1
1
70
124
775
574
10889
8710
Монгун-Тайгинский
1
1
74
23
617
495
7255
5789
Пий-Хемский
1
1
90
90
902
724
10343
9163
Овюрский
1
1
105
75
673
683
9197
10252
Сут-Хольский
1
1
135
100
806
626
9969
7881
Тандинский
1
1
70
70
755
619
8452
8304
Тес-Хемский
1
1
55
47
476
464
5904
5577
Тоджинский
1
1
85
85
152
404
1603
4711
Улуг-Хемский
1
1
115
140
1548
1358
17039
15564
Эрзинский
1
1
75
103
166
282
2590
3648
Чаа-Хольский
1
1
70
70
413
494
5913
6717
Чеди-Хольский
1
1
55
62
717
481
10337
6754
г. Ак-Довурак
1
1
2
189
25
2695
525
г. Кызыл
10
11
1819
954
13276
9841
174353
146421
ИТОГО:
27
28
3384
2422
26057
21760
328348
305642
Данные таблицы показывают, что за 1999 год произошло снижение количества больничных коек работающих в системе ОМС на 962 шт. или на 28.4%, что свидетельствует об их сокращении. Это произошло за счет снижения количества больничных коек: в г. Кызыле (на 867 или на 47.5%), в Барун-Хемчикском районе (на 112 или 58.9%), Монгун-Тайгинском (на 51 или 68.9%), Сут-Хольском (на 35 или 25.9%), Овюрском (на 30 или 28.5%), Тес-Хемском (на 8 или 14.5%), Дзун-Хемчикском (на 2 или 0.7%) кожуунах, а также роста в учреждениях: Кызыльского (на 54 или 77.1%), Эрзинского (на 28 или 37.3%), Члуг-Хемского (на 25 или 21.7%), Бай-Тайгинского (на 25 или 45.4%), Чеди-Хольского (на 7 или 12.7%) кожууны и г. Ак-Довурак (на 2 койки).(ПРИЛОЖЕНИЕ 1)
В среднем по республике произошло уменьшения количества пролеченных больных с 26057 до 21760 чел., то есть 4297 чел. или на 16.5%. Это произошло в результате снижения числа больных: в г. Кызыле (на 3435 или 25.8%), в Дзун-Хемчикском (на 374 или 35.5%), в Чеди-Хольском (на 236 или 32.9%), в Кызыльском (на 201 или 25.9%), Улуг-Хемском (на 190 или 12.2%), в Сут-Хольском (на 180 или 22.3%), в Пий-Хемском (на 178 или 19.7%), г. Ак-Довураке (на 164 или 86.7%), в Тандинском (на 136 или 18%), в Монгун-Тайгинском (на 122 или 19.7%) кожуунах, и роста в Каа-Хемском, Тес-Хемском, Овюрском, Бай-Тайгинском, Чаа-Хольском, Эрзинском, Тоджинском, Барун-Хемчикском кожуунах. (ПРИЛОЖЕНИЕ 2)
Количество проведенных койко дней в среднем по республике снизилось с 328348 до 305642 койко-дня, то есть на 22706 или 6.9%. Это произошло за счет снижения количества койко-дней в г. Кызыле (на 27932), в Чеди-Хольском (на 3583), Кызыльском (на 2179), г. Ак-Довураке (на 2170), Сут-Хольском (на 2088), Улуг-Хемском (на 1475), Монгун-Тайгинском (на 1466), Дзун-Хемчикском (на 1296), Пий-Хемском (на 1180), Тес-Хемском ( на 327) Тандинском (на 148) кожуунах, и роста в Барун-Хемчикском (на 13236), Тоджинском (на 3108), Эрзинском (на 1058), Овюрском (на 1055), Бай-Тайгинском (на 994), Каа-Хемском ( на 883), Чаа-Хольском (на 804) кожуунах. (ПРИЛОЖЕНИЕ 3).
В связи с тем, что финансирование средств ОМС увеличилось, количество пролеченных больных снизилось, произошло увеличение затрат средства ОМС в среднем на одного больного (табл.).[15. стр. 59].
Кожууны (районы)
Средства ОМС в среднем на одного больного (рублей)
Изменение (+,-)
1998
1999
рублей
%
Бай-Тайгинский
525.3
522.6
-2,7
-1%
Барун-Хемчикский
550.5
728.8
+178,3
+32%
Дзун-Хемчикский
599.3
648.1
+48,8
+8%
Каа-Хемский
417
800.3
+383,3
+92%
Кызыльский
548
697.2
+149,2
+27%
Монгун-Тайгинский
483.3
496.7
+13,4
+3%
Пий-Хемский
342.3
1440.2
+1097,9
+321%
Овюрский
351.8
661.5
+309,7
+88%
Сут-Хольский
470.3
1325
+854,7
+182%
Тандинский
428.2
1361.5
+933,3
+218%
Тес-Хемский
587.8
967.8
+380
+65%
Тоджинский
817.7
1088.4
+270,7
+33%
Улуг-Хемский
381.6
789.9
+408,3
+107%
Эрзинский
408.4
1174.4
+766
+188%
Чаа-Хольский
831.9
1113.9
+282
+34%
Чеди-Хольский
377.7
467.1
+89,4
+24%
г. Ак-Довурак
831.2
868
+36,8
+4%
г. Кызыл
615.2
1111.1
+495,9
+81%
Как видно из данных таблицы почти по всем учреждениям Республики Тыва произошло увеличение средних расходов средств ОМС на 1 больного, уменьшение произошло в Бай-Тайгинском кожууне на 2.7 рубля или на 1%.
1.3. Платные медицинские услуги.
Платные медицинские услуги составляют незначительную часть доходов учреждений здравоохранения. В республике Тыва они составляют 2-3% от общей суммы финансирования, в связи с низкой платежеспособностью населения.
Доходы полученные от платных услуг расходуются руководителем учреждения на текущие расходы, поощрение работников, и развитие материально-технической базы.
С целью изучения рынка платных медицинских услуг было проведено специальное исследование, в ходе которого опрашивались специалисты пятнадцати кожжунных учреждений Республики Тыва и 8 городских больниц г. Кызыла.
Результаты сопоставления тарифов на медицинские услуги, оказываемые в различных лечебно-профилактических учреждений, показали, что в среднем цены на аналогичные виды услуг практически совпадают, отклонения обычно составляют от 5 до 6 рублей (в ценах 1999 года), в зависимости от места расположения учреждения, и уровня качества лечения. Например: более широкой популярностью пользуются те учреждения где низкие цены на платные услуги и лучшее обслуживание. При этом цены напрямую зависят от наличия квалифицированного персонала и времени перехода учреждения на платную форму обслуживания. Чем раньше больницы переходят на систему платной медицинской помощи, тем расценки в них выше по сравнению с ценами тех учреждений, которые только приступают к оказанию услуг в такой форме.
Основные трудности перехода на платные медицинские услуги обусловлены негативным отношением пациентов, так как они стоят перед выбором получать помощь бесплатно или за деньги. Именно поэтому в тех медицинских учреждениях, где платная форма обслуживания населения только начинает внедряться, цены на аналогичные услуги более низкие по сравнению с другими, что вполне закономерно: пациенты адаптируются прежде всего к платности услуг в медицине, а затем уже к тарифам.
Анализ тарифных изменений показал, что практически ежеквартальное их увеличение происходит произвольно. Оно не обусловлено какими-либо экономическими факторами, не связано с уровнем инфляции или увеличением числа обращающихся. В ряде больниц даже при незначительном увеличении числа обращающихся больных цены на услуги поднимались почти в 3 раза. И это при том, что в каждой больнице ведется строгий помесячный учет числа обращений, и администрация может коррелировать этот фактор с ценой. Лишь в четырех больницах уровень цены на услуги зависел от числа обращений: 5% повышение числа обращений сопровождалось 10-15% ростом тарифов. Еще в трех больницах тоже самое увеличения числа обращений не сопровождалось повышением цен.
Очевидно, что изменение тарифов должно проводится обосновано, после достижения максимального спроса при минимальной тарифной ставке. В этом случае решающим оказался фактор преимущества платных услуг по сравнению с бесплатной формой обслуживания.
Анализ данных исследования показал, что внедрение принципов платности в медицине неоднозначно воспринимается лицами разного возраста, особенно при относительно высоких ценах. Так, для всех возрастных групп, кроме лиц пенсионного возраста, начальная цена на медицинские услуги в размере 10 рублей (в ценах 1999 года) не имеет значения. Их платность компенсируется теми преимуществами, что отпадает необходимость выстаивания очередей, проводится более качественный и внимательный осмотр пациентов и др.
При более высокой стартовой цене (например в 30-40 рублей и выше) количество желающих получить услуги не превышает нескольких обращений пациентов за весь рабочий день больницы.
Анализ тарифов на больничные и поликлинические услуги в динамике свидетельствует о том, что повышение цен за 1996-1999 год составило в среднем 400%. При этом наибольший рост цен приходится на стоматологические и гинекологические услуги (более чем на 800% в некоторых больницах), а наименьший - на услуги терапевта, педиатра и узкоспециализированные виды услуг.
При опросе населения, об их отношении к платной медицине, были получены данные:
положительное 5 %
скорее положительное, чем отрицательное 23 %
скорее отрицательное, чем положительное 32 %
отрицательное 36.5 %
безразличное 2.5 %
не смогли дать определенного ответа 1 %
ИТОГО 100%
Как видно из полученных данных, лишь 28% ответивших относятся к платной медицине положительно, а 68.5% выразили негативное отношение. Следует отметить, что всем специалистам больниц, кроме стоматологов и гинекологов, очередь присутствовала. Однако 85% обратившихся за платной медицинской помощью выразили свое позитивное отношение к качеству обслуживания. Свое решение они аргументировали такими преимуществами платной медицины, как отсутствие очередей, более внимательное отношение медперсонала, качественная диагностика и др.
Анализ удовлетворенности качеством медицинской помощи показал, что 38% респондентов, получивших платную медицинскую помощь, устраивает качество обслуживания, ни из обратившихся к гинекологам таких лишь 19%. В числе причин, которые снижают уровень удовлетворенности платными медицинскими услугами, пациенты назвали невнимательность врача, невысокое качество осмотра и диагностики.
По мнению 13% респондентов, уровень тарифов на услуги может быть и выше. При этом положительное отношение к высоким ценам напрямую связано с уровнем дохода в расчете на одного члена их семьи(табл. №).
Таблица
Влияние уровня дохода на оценку платности услуг
Доход на 1 члена семьи в месяц
Оценка тарифов на платные услуги как
Распределение посетителей по типам поликлиник, (в %)
рублей.
“невысокие” (в %)
платные
государственные
до 200
4.7
7.9
53.8
200-300
7.7
16.7
9.2
300-400
8.3
16.6
8.4
400-500
11.4
14.1
7.8
500-600
13
11.5
6.4
600-700
15.4
11.5
5.4
800-900
18.8
10
3.6
900-1000
19.8
7.2
2.7
свыше 1000
22.6
4.5
2.7
ИТОГО:
-
100
100
Из таблицы следует, что платными услугами в большей мере пользуются посетители с уровнем дохода свыше 400 рублей в месяц; таких посетителей в них 51% против 37% в государственных поликлиниках. При этом чем выше доход, тем более лояльна оценка стоимости услуг. Так, 22.6% опрошенных с доходом свыше 1000 рублей считают, что цены на медицинские услуги невысокие.
Следовательно, можно предположить, что цены на уровень обращаемости посетителей в платные поликлиники практически не влияет на ежемесячный рост цен на услуги в несколько рублей. Определяющим фактором, по данным исследования, влияющим на выбор платной медицинской помощи, является уровень дохода, который прямо пропорционально связан с готовностью респондента оплачивать услуги: чем выше доход, тем выше доля желающих оплатить услуги (табл).
Таблица
Готовность населения пользоваться платными медицинскими услугами в зависимости от ежемесячного дохода на одного члена семьи
Доход на 1 члена семьи в месяц ( в рублей)
Распределение опрошенных по уровню дохода, %
Доля опрошенных, готовых оплачивать медицинские услуги (%)
до 100
27.7
0.3
100-200
9.5
1.9
200-300
8.2
4.8
300-400
8.1
7.8
400-500
6.8
9.6
500-600
6.5
9.5
700-800
6.1
9.1
800-900
5.2
16.0
900-1000
4.8
19.3
1000-1100
4.4
25.0
1100-1200
3.4
31.3
1200-1300
3.4
42.2
1300-1400
2.7
53.29
1400-1500
1.3
62.41
1500-1600
1.3
72.25
свыше 1600
0.6
81.0
ИТОГО
100
-
Хотя высоким уровнем дохода на одного члена семьи располагает незначительная часть населения, пациенты этой категории готовы получать и оплачивать медицинскую помощь высокого качества. При этом они рассчитывают не только на высококвалифицированную медицинскую помощь, но и на весь комплекс услуг, включая дефицитные лекарственные средства, которые они не могут получить в других учреждениях.
Анализ мотивации выбора платных услуг респондентами показал, что главный мотив выбора платной поликлиники для респондентов - качество обслуживания (уровень диагностики, лечения, комфортность сервиса); для 32% наличие у врача ученой степени и его общественное признание; для 59% респондентов и то и другое.
Важной составляющей проведенных маркетинговых исследований явилась емкость рынка платных медицинских услуг, которую можно считать различными способами. Так, если исходить из максимальной (в ценах 1999 года) стоимости услуг в 60 тысяч рублей, то основываясь на данных об уровне дохода и готовности оплачивать получаемую помощь, можно считать, что потенциальный спрос составит около 20 тысяч человек в месяц. Но в этом случае в расчет попадают разовые посещения врача как за один месяц, так и за год. Целесообразнее, таким образом, опираться на среднее число обращений в месяц, которое составляет от 3 до 4 тысяч человек в расчете на одно платное учреждение.
Поскольку за повторной помощью обращаются от 80 до 90% больных, можно рассчитать, что число пациентов, впервые обращающихся в платные поликлиники, составляет 6 тысяч человек в месяц. В этот расчетный показатель также включаются иногородние пациенты, которые составляют от 30 до 60% от общего числа обратившихся за платными медицинскими услугами. Такой разброс детерминируется различием в обращаемости к специалистам разного профиля.
Из категории больных, которые оплачивают только койко-место, каждый пятый готов возмещать весь комплекс обслуживания полностью, но отсутствие свободных палат вынуждает пациентов пользоваться тем, что предлагает администрация.
В течение года цены на больничные услуги заметно возрастают, что обусловлено превышением спроса над предложением, качеством лечебно-диагностических технологий и эффективностью медикаментозных средств.
При отборе пациентов на госпитализацию в отдельную палату с полным пансионом администрация стационара исходит из наличия свободного места, возможности приобретения фармацевтических препаратов самим больным, уровня инструментальной оснащенности рабочего места врача и т.д. Нередки случаи, когда отбор лиц ведется врачом по знакомству или материальному поощрению, в таких случая возникают ситуации прямо противоречащие уголовному законодательству. В целях предотвращения подобных ситуации необходимо наладить необходимый контроль за деятельностью должностных лиц, который в настоящее время отсутствует полностью.
Таким образом, в целом результаты анализа данных показали, что спрос на платные медицинские услуги превышает предложение, а развитие рынка терапевтических услуг сдерживается ограниченностью их видов и форм обслуживания, неудовлетворительной оснащенностью учреждений здравоохранения современными лечебно-диагностическими технологиями и эффективными медицинскими препаратами, отсутствием должной рекламы, а также нехватка опыта руководителей учреждений в данной области, их неумелое руководство.
2.4. Распределение расходов.
За 1999 год расходы учреждений здравоохранения имели тенденцию к снижению(табл.).
Таблица
Расходы учреждений здравоохранения по статьям затрат на 1998-1999 годы.
Год
Всего
Зарплата
Медикаменты
Питание
Коммун. услуги
Кап. ремонт
Мат. затраты
Целевые программы
1998
204525
172855
8885
6333
3548
900
2654
9349
1999
136578
115961
6325
3291
2067
572
1989
6373
(+,-)
-67947
-56894
-2560
-3043
-1481
-328
-666
-2976
Как видно из данных таблицы за 1999 год общая сумма расходов учреждений здравоохранения снизилась на 67947 тысяч рублей , это произошло в за счет уменьшения расходов на заработную плату (на 56894 тыс. руб.), расходов на целевые программы (на 2976 тыс. руб.), питание (на 3043 тыс. руб.), расходов на медикаменты (на 2560 тыс. руб.), коммунальные расходы (на 1481 тыс. руб.), материальные затраты (на 666 тыс. руб. ), расходов на капитальный ремонт (на 328 тыс. руб.), (ПРИЛОЖЕНИЕ 4, 5, 6)
В структуре расходов за 1999 год по сравнению 1998 годом произошло изменение доли расходов по всем видам. Произошел рост на 16% расходов на целевые программы, на 4% выросли расходы на коммунальные услуги и на 1% расходы на капитальный ремонт. Снизились на 16% расходы на медикаменты, на 3% расходы на заработную плату, на 1% материальные затраты и на 1% расходы на питание. В структуре расходов преобладает заработная плата 61% и расходы на целевые программы 17%.
Можно сделать вывод, что в связи с повышением цен на товары и услуги, в здравоохранении наоборот существует тенденция к снижению расходов на заработную плату, что ведет к социальной незащищенности работников и снижению эффективности работы, и расходов на медикаменты, это также снижает эффективность работы учреждений.
За 1999 год в учреждениях здравоохранения расходы по статьям затрат распределялись неравномерно (табл.).
Таблица
Расходы учреждений здравоохранения по статьям затрат
в разрезе кожуунов за 1999 год.
Расходы
Зарплат
Медика-менты
Питание
Коммун. услуги
Кап. ремонт
Мат. затраты
Цел. программ
1999
1998
1998
1998
1998
1998
1998
1998
Бай-Тайгинский
4228
3389
280
3
162
32
72
291
Барун-Хемчикский
7621
6155
504
222
149
44
128
418
Дзун-Хемчикский
5071
4370
124
42
221
25
13
275
Каа-Хемский
3708
2472
553
114
121
28
130
290
Кызыльский
4822
3374
644
286
132
57
25
304
Монгун-Тайгинский
2268
767
324
317
126
17
101
617
Овюрский
2628
1512
46
167
215
7
36
645
Пий-Хемский
3441
2115
540
281
152
61
173
118
Сут-Хольский
2821
2209
16
123
28
63
119
264
Тандинский
4951
3396
621
267
13
15
80
559
Тес-Хемский
2566
1815
254
170
20
10
188
108
Тоджинский
2362
927
502
135
95
10
178
516
Улуг-Хемский
6962
5671
500
309
95
52
108
227
Чаа-Хольский
2647
2089
88
71
36
11
56
296
Чеди-Хольский
2163
1094
306
111
172
16
139
325
Эрзинский
3026
1745
296
134
234
52
184
381
г. Ак-Довурак
3624
2912
98
266
68
31
68
181
г. Кызыл
71667
69950
628
272
28
38
193
557
ИТОГО:
136578
115961
6325
3291
2067
572
1989
6373
К
